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협력병원

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협력병원 신청

협력병원 신청

협력병원 체결을 신청하세요

충북대병원과의 협력병원 신청서를 작성하셔서
팩스 또는 우편으로 보내주시면 심사를 통해 협력병원으로 등록해 드리겠습니다.

아래 병원정보를 입력하시면 심사 후 연락드립니다.

01병원현황  (*는 필수입력 항목임)
개인정보입력
병원    의원
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01병원장 인적사항  (*는 필수입력 항목임)
개인정보입력
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차량번호 : 차종 : (무료주차 등록해드립니다.)
01시설 현황  (*는 필수입력 항목임)
개인정보입력
* Ventilator   : 유    보유수    무    /    * 물리치료실 : 유   
* Ambulance : 유    보유수    무    /    * 혈액투석실 : 유   
beds    병 동     중환자실        응급실
명      의사직 명    간호직 명    보건직

(예: 소화기질환 전문병원, 재활전문병원, 척추/관절 전문병원, 암환자 전문병원 등)
01진료정보 보호서약 및 개인정보 활용 동의

    ※수집된 개인정보는 협약 종료 시 폐기됨을 알려드립니다.

동의함

2020 년   07 월   12 일
병 원 장 : (서명)

전화 : 043- 269-7723(팀장), 7979, 6506
팩스 : 043-269-7729
전자메일 : crc7979@cbnuh.or.kr
28644 충청북도 청주시 서원구 1순환로 776(개신동)

    * 신청서 작성 후 팩스나 우편으로 협약신청서를 보내주시면 됩니다.

    * 병원장 서명은 신청서 출력 후 작성해주시면 됩니다.

확인  취소        인터넷 협력병원 신청서 출력하기