치료
치료
- 수술이 가능한 경우 : (선행화학요법) → 수술 → 수술 후 보조요법(보조화학요법 → 방사선치료/호르몬요법)
- 수술이 불가능한 경우 : 항암화학요법/ 호르몬치료/ 방사선치료
수술
수술은 유방암 환자의 가장 필수적인 치료법입니다. 수술의 일반적 원칙은 근치성, 안전성, 기능보존, 수술 후 삶의 질 등의 사항을 고려해서 진행됩니다. 근치성이란 병의 뿌리를 치료해 암을 되도록 남기지 않고 모두 절제해내는 것을 의미하는데 근치성을 강조하다 보면 수술 범위가 커지게 되고 합병증이나 후유증이 많아지게 됩니다. 안전성이란 정상조직이나 정상 기능을 최대한 안전하게 보존하는 것을 말하며, 기능보존은 수술 후에 최대한 정상 기능을 유지하는 것이고, 삶의 질은 ‘수술 후 얼마나 만족스러운 삶을 사는가?’에 대한 사항입니다. 암 수술에 있어 근치성을 너무 강조하면 안전성, 기능보존, 수술 후 삶의 질이 떨어질 수 있고 반대로 안전성 등을 너무 강조하면 근치성이 떨어져서 암의 재발 등이 문제될 수 있으므로 이들을 적절히 고려하여 수술적 치료 방침을 세우는 것이 무엇보다 중요합니다. 또한, 수술방법의 선택은 유방암의 조직학적인 측면, 위치, 범위, 그리고 환자의 정서적인 측면 등을 고려하여 개별적으로 이루어지게 됩니다.
유방암 수슬은 다음과 같습니다.
종괴절제술
종양의 크기가 4~5cm 이하이고 단일 종양이면서 심한 상피내암 성분이 없는 경우 종괴 절제술과 액와부 림프절 곽청술을 시행할 수 있습니다. 암종괴가 있는 부위의 유방조직 일부를 포함하여 종괴를 제거하고 액와부 림프절 곽청술을 시행하는 방법으로, 유방보존술을 받은 후에는 반드시 방사선 치료를 받아야만 국소 재발을 줄일 수 있습니다.
부분절제술
종괴 절제술의 적용 경우와 동일하며 유방 보존술의 도입기에 많이 이용되었으나 점차 종괴 절제술을 많이 시행하고 있습니다.
역시 부분 절제술 후 반드시 방사선 치료를 받아야 국소 재발을 줄일 수 있습니다.
변형근치 절제술
우리나라에서 아직은 가장 많이 사용되고 있는 방법으로 유두와 피부를 포함하여 유방 조직 전부와 액와림프절을 일괄 절제하는 방법입니다. 이 수술은 팔의 이용면과 기능면을 고려한 수술 방법이라고 볼 수 있습니다. 팔의 부종 발생이나 어깨 기능의 장애가 없으며 가슴의 대흉근을 보존함으로써 쇄골 아래의 함몰부위를 만들지 않습니다.
침습성이 아닌 상피내암에서도 변형 근치 절제술을 실시하는 경우도 있습니다.
감시 림프절 생검술을 이용한 유방 보존술 : 유방 부분 절제술 + 감시 림프절 생검술
유방 보존술식의 장점을 가지면서 불필요한 림프절을 제거하는 단점을 보완하여 상처와 합병증을 줄인 수술 방법입니다.
유방 절제술 후 재건술
유방 절제술 후 근육이나 인공 보조물을 삽입하여 유방을 재건하는 방법으로 이 수술의 장점은 무엇보다 미용효과와 심리적 만족감이 크다는 점입니다.시행하는 시기에 따라서 유방암을 수술하면서 바로 시행하는 즉시 재건술과 3~6개월 이후에 시행하는 지연 재건술로 나눌 수 있으며 사용되는 보형물의 종류에 따라 자기조직(근육)을 이용하는 방법과 보형물을 이용하는 방법으로도 나눌 수 있습니다. 때로는 유방의 일부를 보존하는 유방 보존술을 시행한 후에도 결손이 큰 경우 근육을 이용하여 결손을 메울 수 있습니다.
항암화학요법
유방암은 수술로 완전 제거를 했다고 생각되는 경우에도 다른 곳에서 병이 재발할 가능성이 있습니다. 따라서, 수술 후에도 남아 있을 수 있는 미세한 암세포를 제어함으로써 재발을 감소시키고자 하는 것이 항암치료의 목적입니다. 아주 조기의 유방암을 제외하고는 수술 후 항암호르몬요법이나 항암화학요법 혹은 둘을 다하게 되는데, 그 선택은 환자의 연령, 폐경의 유무, 종양의 크기 및 액와부 림프절의 전이 정도, 환자의 다른 건강 상태에 따라서 의사가 정합니다.
유방암의 항암치료는 크게 다음과 같은 세 가지 요법이 있으며 어느 요법을 어떠한 순서로 결정하는지는 환자의 연령, 폐경의 유무, 유방암의 현미경적 특성, 전이정도, 환자의 증상 및 다른 건강 상태에 따라서 결정하게 됩니다.
항암 호르몬요법
유방암세포는 크게 호르몬 수용체 양성인 경우와 음성인 경우 두 가지로 분류할 수 있습니다. 암이 만들어지는 당시부터 호르몬 수용체를 가지고 있는 암을 호르몬 수용체 양성이라고 하고 호르몬 수용체가 없는 암을 호르몬 수용체 음성이라고 합니다. 호르몬 수용체는 여러 종류가 있으며 유방암에서 중요한 작용을 하는 것은 에스트로겐 수용체와 프로게스테론 수용체가 있습니다. 이 두 수용체 중 한 가지만 존재해도 우리는 그 유방암을 호르몬 수용체 양성이라고 부르며, 이런 경우 수술 후, 혹은 유방암이 재발했을 때 항암호르몬 치료를 시행할 수 있습니다.
항암 호르몬요법은 유방암 치료제 중 가장 오래된 요법으로 이들 수용체의 양성도가 강할 때에 치료 효과가 어느 약물 제제보다 큽니다. 무엇보다도 대부분의 항암 호르몬요법은 경구용이고 항암화학요법제에 비하여 약물의 부작용이 적어 환자들 삶의 질이 유지되는 장점이 있습니다. 그러나 한편으로는 약물의 부작용이 경미하기 때문에 의외로 많은 환자들이 항암제를 투여받고 있지 않다고 믿는 경향이 있으며, 반대로 극소수에서 발생할 수 있는 부작용을 지나치게 염려하여 복용을 거부하거나 소홀히 하는 경우도 있습니다. 중요한 것은 꾸준히 장기 복용하는 것이며 용법과 용량이 중요하기 때문에 반드시 의사의 지시에 따라 복용하도록 해야 합니다.
대표적인 호르몬제제 중 타목시펜은 에스트로겐 수용체에 작용하여 항암 효과를 나타내고, 폐경 전후의 모든 유방암 환자에게 사용되나 비교적 최근에 개발된 아나스트로졸, 레트로졸, 엑세메스틴은 아로마타제에 작용하여 조직의 에스트로겐을 줄임으로써 기존의 타목시펜보다 항암효과가 더 크나 폐경 후 여성에게만 안전하게 사용할 수가 있습니다. 아나스트로졸, 레트로졸, 엑세메스틴은 수술 후의 보조호르몬요법으로도 점차 타목시펜을 대치하고 있습니다.
호르몬요법과 항암화학요법을 동시에 투여하였을 때 약물에 의한 부작용이 커지는 반면에 효과는 증가되지 않기 때문에, 최근에는 약물을 차례차례 투여하도록 권장하고 있습니다. 예를 들어 수술 후에 항암화학요법을 정맥으로 4차례에서 8차례 투여를 마친 후에 항암 호르몬제를 5년간 복용하도록 합니다.
항암화학요법
많은 사람들이 통상적으로 알고 있는 항암제 치료가 항암화학요법입니다. 최근 10년 동안 효과가 입증된 많은 항암화학제제가 유방암에 허가되어서 수술 후 보조 항암제로서만이 아니라 재발한 경우에도 환자에게 투여되고 있으며 완화 효과가 뛰어납니다. 위에 설명한 호르몬 수용체가 음성이라서 항암 호르몬제가 반응을 하지 않을 경우 혹은 항암 호르몬제를 투여했던 경험 때문에 더 이상 항암 효과가 없는 경우에 항암화학요법을 하게 됩니다. 일반적으로 항암화학요법은 단일요법보다는 여러 가지 약물을 함께 투여하는 복합화학요법이 더 효과적입니다. 대부분의 항암화학요법은 정맥주사로 투여되고, 전신에 미치는 부작용이 심한 경우가 많아서 삶의 질을 제대로 유지하면서 지내기가 쉽지 않습니다. 그러나 폐에 전이되어 기침을 하거나 숨이 차고, 뼈에 전이가 되어서 통증을 겪을 때처럼 유방암이 재발되고, 그로 인하여 환자에게 증상이 있을 때에 항암화학요법을 사용하면 증상의 감소가 비교적 신속하게 이루어지기 때문에 항암 화학요법으로 인한 부작용을 대부분의 환자가 잘 견디면서 많은 경우에 다음 투여 날짜를 기다리기도 합니다. 부작용으로는 혈액 독성, 소화기계의 점막독성으로 구역, 구토증 등이 있기 때문에 일정한 간격을 두고 투여하게 됩니다.
많은 항암화학요법제들은 그 치료 효과가 다르기 때문에 아직까지는 보조 항암화학요법으로 사용할 수 있는 항암화학요법의 범위를 정해 놓고 있습니다. 재발한 유방암의 경우에는 보조 항암 화학요법으로 사용하지 않았던 약을 일차적으로 쓰면서 환자의 선택이나 다른 장기의 기능 또는 전반적인 상태를 고려하여 처방하게 됩니다.
제법 많은 종류의 항암화학요법제가 있으나 대부분의 재발성 유방암은 점차 약에 내성이 생기게 되어 3차, 4차 이후로 갈수록 반응률이 떨어지고 항암화학요법으로 인한 부작용이 커집니다. 그러므로 환자의 기동상태가 나빠져서 거의 누워지내는 경우에는 항암화학요법으로 더욱 전신상태를 악화시키는 것보다 의사와 의논 후에 통증 관리 등 완화요법을 선택하는 것이 바람직하겠습니다.
참고로 점차 경구용 항암화학제제가 개발이 되고 있으나, 아직은 한두 가지 종류만이 유방암에 효과가 있습니다.
최근 점차 많은 기관에서 종괴의 크기를 감소시키고 가능한 한 유방 보존술을 시행하고자 하는 목적으로 수술 전에 항암화학요법을 시행하고 있습니다. 수술을 시행한 후에도 보조 항암화학요법을 시행하고 있습니다.
표적치료
이는 최근 5년 이내에 급격히 발전하고 있는 요법입니다. 이 요법에 사용되는 것으로는 아직까지 1998년 미국 식약청에서 재발성 유방암에 허용된 허셉틴뿐이며 우리나라에서도 2003년부터 보험수가로 고시되고 있습니다.
호르몬 요법이 호르몬 수용체가 양성일 때 효과가 있듯이 허셉틴은 허투(HER2)수용체가 많이 발달한 유방암에서만 효과가 있기 때문에 반드시 허투 수용체를 검사한 후에 투여하고 있습니다. 유방암 환자의 20~30%에서 적용될 수가 있어서 항암 호르몬제, 항암 화학요법과 더불어 유방암 치료의 중요한 치료제로 등장하고 있습니다. 허셉틴은 글리백, 이레사 등과 같이 고가 약이지만 해당 적응증이 되는 환자에게 임상시험 결과 재발 초기에 사용하면, 특히 항암 화학요법과 병행하는 경우, 생명연장이 관찰되고 있습니다. 허셉틴은 글리백, 이레사와 다르게 정맥 투여제입니다.
방사선치료
유방 절제 수술 후 방사선 치료는 국소 재발을 방지하고 생명을 연장시키는데 목적이 있습니다. 유방암 환자 중 방사선 치료를 해야 하는 경우는 다음과 같습니다.
유방보존수술을 시행한 경우
과거에는 유방암의 병기에 상관없이 유방을 전부 절제하는 유방 완전 절제수술을 시행하는 것이 보편적이었으나, 유방 보존술이 점차로 보편화되면서 수술 후 방사선 치료의 역할도 점차 강화되고 있습니다. 유방 보존술을 시행한 경우 모든 환자가 방사선 치료의 적응증이 되는데, 전체 유방 및 액와부 림프절을 포함하는 치료 범위로 방사선 치료가 행해집니다.
유방 전 절제수술을 시행한 경우
한편 유방 완전 절제술을 시행한 경우에도 종양의 크기가 5cm 이상이거나 액와부 림프절 전이 개수가 4개 이상인 경우에는 유방 절제 부위 및 액와부, 쇄골상부 림프절에 재발할 위험이 높아 방사선 치료를 시행하게 됩니다.
종양의 크기를 줄일 필요가 있는 경우
뼈, 뇌, 척추 등에 전이되어 증상 완화를 목적으로 하는 경우
방사선 치료는 통상적으로 1일 1회씩, 주 5회 치료 (월-금)하며, 유방전절제술 후 약 6주, 유방보존술 후 약 7주간 합니다. 치료 기간 중 수시로 치료 범위 확인 촬영 및 확인을 하며 담당 의사는 지속적인 확인 및 관찰을 합니다.