전립선암의 치료방법을 결정하기 위해서는 병기와 종양의 분화도, 환자의 나이와 건강상태가 중요합니다. 병기는 암이 얼마나 퍼져 있는지를 말하는 것이며 분화도는 암조직이 정상 전립선 조직과 얼마나 다르며 악성도의 정도가 어떤지를 나타내는 것입니다.전립선암의 치료법으로는 대기 관찰요법, 근치적 수술, 방사선치료, 호르몬치료 또는 항암화학요법 등이 있는데, 어떤 경우 한가지 이상의 방법을 병행해서 치료하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 또한 치료방법의 선택에 가장 중요한 것은 이러한 치료가 환자의 삶의 질에 어떠한 영향을 줄 것인가를 충분히 고려하여 결정해야 한다는 것입니다.전립선암의 근치적 치료방법으로는 수술적 치료와 방사선치료가 이용되며, 보조요법으로 호르몬 치료등도 이용됩니다. 최근에는 방사선치료와 호르몬 치료의 병합요법도 널리 사용되고 있습니다. 전립선특이항원(PSA)은 전립선조직에 특이한 당단백질 세린 프로티에이스(glycoprotein serine protease) 로 전립선암의 조기진단, 치료 후 결과 판정 및 추적관찰에 유용한 암표지자입니다.
방사선치료 후의 혈중 전립선특이항원(PSA)농도의 반감기는 여러 요인에 의해 영향을 받게 되는데, 첫째, 방사선치료 후 잔류하는 정상 또는 양성의 비대한 전립선 조직의 유무, 둘째 , 1내지 3세포주기 후 사멸될 세포로서, 측정당시에는 여전히 전립선특이항원(PSA) 를 분비하는 잔류 전립선암 조직의 유무, 셋째, 방사선치료로 치명적 손상을 받지 않은 전립선암 세포의 유무, 넷째, 방사선치료 범위 밖의 진단되지 않은 병변에서의 전립선특이항원(PSA) 분비여부 등입니다. 위의 사항 중 셋째와 넷째가 방사선치료 시행 중 또는 치료 직후에 진단되는 경우는 추가적 치료의 적응이 됩니다. 이처럼 여러 요인의 영향을 받는 단점에도 불구하고, 혈중 전립선특이항원(PSA) 농도를 방사선치료 후 결과판정 및 추적조사에 널리 이용하는 것은 전립선특이항원(PSA) 농도의 측정이 빠르고 정확하며 검사비용이 비교적 저렴하고 혈액검사를 통해 간단히 시행할 수 있다는 장점 때문이라 생각됩니다.
최 근에는 방사선치료 후의 혈중 최저 전립선특이항원(PSA) 농도가 지니는 의미에 대하여 활발한 연구가 시행되고 있습니다. 방사선치료 전 전립선특이항원(PSA) 농도나 조직학전 분화도 등이 치료 후의 무병생존율과 상관관계를 보이지 않는 것에 비해, 방사선치료 후의 혈중 최저 전립선특이항원(PSA) 농도는 무병생존율과 상관관계를 보이는 것으로 관찰되기 때문입니다.
대표적인 각각의 치료방법의 장단점은 다음과 같습니다.
전체 전립선과 정낭, 정관과 같은 주변 조직과 골반 림프절을 함께 제거하는 것을 근치적 전립선 절제술이라고 합니다. 이런 치료는 전립선에 국한된 전립선암에 대한 대표적인 치료 방법이며, 최근에는 전립선 부위의 해부학적 구조 및 기능에 대한 지식이 깊어지고, 발기에 관여하는 신경 혈관다발과 요실금 방지에 중요한 요도 괄약근을 최대한 보존하는 수술 기술의 발전으로 요실금, 발기 부전과 같은 주요 합병증이 크게 감소되었습니다. 적 절히 선택된 환자에서 근치적 전립선 절제술은 국소 전립선암의 완치를 기대할 수 있는 효과적인 치료방법입니다. 암이 전립선에 국한된 환자의 경우에는 전체 전립선이 제거되어 암세포가 남지 않는 장점이 있으며 매우 뛰어난 치료 성적을 보입니다. 수술 결과 암세포가 전립선에 국한되지 않은 경우에는 다른 추가 치료가 필요할 수도 있습니다.
최근 혈청 전립선특이항원(PSA), 개선된 전립선 조직검사 및 영상진단법 등의 발달로 전립선암을 조기에 진단하여 치유하는 것이 가능하게 되었습니다. 또한 전립선 부위의 해부학적 구조 및 기능에 대한 지식이 깊어지고 술기가 발달하여 근치적 전립선 절제술의 합병증이 크게 감소하여, 근치적 전립선 절제술을 국소 전립선암의 적극적인 치료방법으로 우선적으로 선택할 수 있게 되었습니다. 적절히 선택된 환자에 대한 근치적 전립선 절제술은 국소 전립선암의 완치를 기대할 수 있는 효과적인 방법이지만, 환자의 배뇨기능과 성 기능에 장애를 초래할 가능성이 있으므로 치료의 선택에는 다음 몇 가지 사항이 고려되어야 합니다.
수술 시 직장 손상은 약 1% 미만에서, 심근경색, 심부정맥혈전증, 폐색전증 등은 1% 내외로 발생하여 합병증의 발생이 현저히 감소했습니다. 출혈로 인한 수혈은 5% 이내, 방광-요도 문합부 협착은 4% 내외로 발생합니다. 수술 경험의 축적과 술기의 발달로 합병증은 더욱 감소하여 Catalona 등의 보고에 따르면 1,000예를 전후로 하여 문합부 협착 빈도는 6%에서 1.1%로 현저히 개선되었다고 합니다.
근치적 전립선 절제술은 하복부 절개를 통한 치골후 근치적 전립선 절제술과 회음부 절개를 통한 회음부 근치적 전립선 절제술로 대별되며, 최근에는 복강경을 이용한 근치적 전립선 절제술이 시도되고 있습니다. 치골후 근치적 전립선 절제술의 경우는 림프절 절제술을 동시에 시행할 수 있으나 회음부 근치적 전립선 절제술은 하복부 절개를 다시 하여 림프절 절제술을 하거나 복강경을 이용한 림프절 절제술을 시행해야 하므로, 림프절 전이의 가능성이 매우 낮은 경우에는 선택적으로 림프절 절제술을 시행하지 않기도 합니다.
근치적치골후전립선적출술(radical retropubic prostatectomy: RRP)은 전립선적출술과 동시에 골반내 림프절적출술(pelvic lymphadenectomy)도 시행할 수 있다는 장점이 있습니다. 그러나 음경의 배부정맥(deep dorsal venous complex of the penis)을 박리하여 결찰하여야 하므로 심한 출혈 때문에 수혈이 필요한 경우가 많습니다. 회음부 전립선근치적출술(radical perineal prostatectomy: RPP)은 음경배부 정맥을 결찰할 필요가 없이 전립선의 박리가 가능하므로 출혈이 거의 없으며 전립선 적출 후 방광경부와 요도를 문합할 때도 시야가 좋은 장점이 있으나 직장 손상의 위험이 있고 골반 내 림프절 적출을 위해서는 복부에 또 다른 피부절개를 해야 한다는 단점이 있습니다. 그러나 복강경을 이용한 골반 내 림프절적출술은 개복을 하지 않고서도 림프절의 전이여부를 알 수 있으므로 회음부 전립선근치적출술(radical perineal prostatectomy: RPP) 와 함께 많이 이용됩니다.
임상적 국소 전립선암에 대한 근치적 전립선 절제술의 치료성적은 Trapasso 등이 601명의 환자에서 86%의 전체 10년 생존율, 94%의 전립선암에 대한 10년 생존율을 보고 하였으며, Zincke 등은 3170예에 대한 분석에서 각각 75%, 90%의 전체 10년 생존율, 전립선암에 대한 10년 생존율을 보고하였고, 특히 술후 10년, 15년 생존율이 연령을 보정한 일반 주민들과의 생존율과 차이가 없다고 하였습니다. 즉 적절하게 선택된 임상적 국소 전립선암 환자에서 근치적 전립선 절제술을 시행하여 전립선암이 없는 일반 사람과 같은 수명을 기대하게 되었습니다. 그러나 임상적인 병기 측정은 정확하지 않아서 전립선에 국한된 것으로 생각했던 종양 중에서 높게는 50%에서 피막외 침윤이 있으며, 중등도 혹은 고위험군에서는 종양재발도 흔한 것으로 알려져 있습니다. 서서히 진행하는 전립선암의 특성과 함께 잔존 종양 또는 재발종양이 방사선치료 또는 호르몬 치료의 구제요법에 반응할 수 있으므로 술후 환자의 추적관찰에서 혈청 전립선특이항원(PSA) 측정의 임상적 가치는 점점 증가하고 있습니다. 특히 환자의 생존율과 함께 술후에 측정가능 수준으로 혈청 전립선특이항원(PSA)가 측정되거나 술후에 이전의 측정가능치 이하로 측정되던 혈중 전립선특이항원(PSA)치가 측정가능치 이상으로 증가하는 생화학적 재발은 환자의 치료성과를 판단하는 중요한 근거입니다.
전립선 내에만 국한된 경우 수술 후 10년간 전립선암이 재발되지 않고 생존할 수 있는 경우는 70-85%입니다. 그러나 근치적전립선적출술 후 10-40%에서는 5년내에 혈중 전립선특이항원(PSA) 치가 상승할 수 있는데 이것은 치료가 실패했음을 의미하며 결국 7-10년 이내에 임상적으로 재발하게 됩니다.
수술 후 재발 위험은 술전 혈중 전립선특이항원(PSA) 치, 암의 분화도, 병리학적 병기 등에 따라 다르며 PSA 치가 높고, 분화도가 나쁠수록 또는 암이 전립선피막이나 정낭을 침범했거나 절개면 양성의 소견을 보일 때 재발의 위험이 높습니다. 수술 후 혈중 전립선특이항원(PSA) 상승으로 재발이 의심될 때 재발 부위를 정확히 파악하는 것이 매우 중요한데 특히 수술 부위의 국소적인 재발인지 아니면 타 장기로의 원격전이인지를 아는 것이 치료방침을 결정하는데 필수적입니다.
이러한 이유에서 술 후 추적 관찰에서 술후 1년은 매 3개월마다, 술후 2-3년에는 6개월마다, 그 이후에는 매년마다 혈청 전립선특이항원(PSA)를 측정하는 것이 추천되고 있습니다.
국소 전립선암의 경우 전체 전립선이 제거되어 완치를 기대할 수 있습니다.
합병증으로 출혈, 직장손상, 요관손상, 신부정맥 혈전증, 폐전색증, 골반림프류, 수술부위 감염, 요로감염 등이 있으며, 후기합병증으로는 요실금, 발기부전 그리고 요도 협착 등이 올 수 있습니다.
방사선 치료의 시행에 앞서 림프절 침범 유무를 확인하기 위하여 림프절 절제술을 시행하는 것은 신중하게 생각해야 합니다. 림프절 절제술을 시행해서 얻게 되는 이득이 림프절 절제술 후 방사선 치료를 시행했을 경우 나타나는 부작용에 비하여 매우 미미하기 때문입니다. 종양의 침윤범위와 종양세포의 분화도로서 림프절의 전이 가능성이 높은 경우 그것을 확인하기 위하여 림프절 절제술을 시행하는 것은 정당하지 못하고 또한 림프절 전이가능성이 높은 경우 그것을 확인하기 위하여 림프절 절제술을 시행하는 것도 합리적이 않습니다. 또한 전립선암의 병기결정을 위한 림프절 절제술은 외장골 및 총장골 림프절까지는 포함하지 않는 제한적 골반 림프절 절제술이 주로 시행되는데, 림프절 전이가 확인된 환자의 12-33%, 림프절 절제술을 시행 받은 전체 환자의 5-17%에서는 외장골이나 좌골전, 치골전 림프절에 단독 전이가 있는 것으로 보고되어 있습니다. 림프절 절제술 시행 후 방사선 조사를 외장골 및 총장골 림프절까지 시행하는 경우에는 하지 및 성기에 부종이 나타날 위험이 매우 커집니다.
방사선 치료는 수술과 마찬가지로 전립선과 그 주변에 있는 암세포를 공격하는 국소적인 치료법의 하나로 대부분이 고령인 전립선암 환자에게 수술과 함께 많이 시행되고 있는 치료방법입니다. 수술 후에 암세포가 남아있는 것으로 판명된 경우에도 추가적으로 방사선 치료를 시행하기도 하며, 국소적으로 진행된 전립선암의 경우에 흔히 시행되며, 뼈나 다른 장기로 원격 전이가 발생한 경우에도 통증 완화를 위해 시행할 수 있습니다. 방사선치료 시 환자의 해부학적 장기 위치와 방사선 치료에 필요한 자세는 치료 기간 중에 조금씩 움직임이 발생합니다. 방사선 치료 부위의 움직임은 치료계획에 따른 선량분포가 다르게 변화될 것입니다. 내부 장기의 움직임은 생리학적 작용에 변화를 가져옵니다. 방사선 치료 시 다양한 환자자세와 움직임은 정확한 환자자세유지를 위한 시스템과 고정된 기구를 이용하여 움직임을 최소화하는 방법이 이용되고 있습니다.
전립선암의 방사선 치료 시 전립선의 움직임은 연구 자료에 따라 차이는 있지만 Langen(2001) 등의 연구논문에 의하면 전립선의 움직임은 5mm 정도를 보였고, 최고 20mm까지의 움직임이 있는 것으로 알려져 있습니다.
환자 고정기구를 사용하지 않고 환자를 치료하게 될 경우, 분할치료의 17%에서 57%의 범위에서 5mm 이상의 고정오차가 발생할 수 있고 분할치료의 15%의 범위에서 10mm 이상의 오차가 발생할 수 있다는 연구결과가 발표된 바 있습니다. 환자고정기구를 사용하는 것이 고정기구를 사용하지 않는 것에 비하여 환자고정오차를 줄일 수 있다는 사실은 이미 기존의 연구를 통하여 알려진 바 있습니다.
효과적인 환자고정기구는 환자 자세의 재연성을 향상시킴으로써 오차를 줄여줄 수 있고, 이러한 오차의 감소는 계획용 표적체적의 근거가 되는 마진을 줄일 수 있게 합니다. 따라서 환자고정기구를 사용하는 것은 정상조직에 가해지는 선량을 감소시키고 종양에는 정확한 선량을 줄 수 있도록 도움을 줍니다. 방사선치료 시 하체의 고정을 필요로 하는 환자는 주로 복부암, 전립선암, 방광암, 직장암 환자입니다. 환자는 암의 종류 및 특성에 따라 치료 시, 앙와위나 복와위를 취할 수 있습니다. 하체고정기구는 환자가 어떠한 자세를 취하더라도 10여 분 이상의 치료 과정에서 편안함을 제공할 수 있어야 하며, 분할치료 시 환자의 위치 재현성을 향상시킬 수 있어야 합니다. 또, 환자 고정에 소요되는 시간이 짧아야 되고, 치료 효과에 영향을 끼치지 않아야 합니다.
Pollack 등이 발표한 논문에 따르면 전립선암의 방사선치료 시 방사선량의 8Gy (70Gy vs. 78Gy)의 단계적 증가함에 따라서 직장반응이 소량 증가하였지만 고 위험군 환자들의 치료 효율이 크게 개선되었음을 보여주고 있습니다. 전립선 주위에 위치한 방광 및 직장과 같은 정상조직의 선량한계로 인해 전통적인 기법의 외부방사선치료법으로는 선량의 단계적 확대에 한계가 있었습니다. 최근 3차원 입체조형치료계획 및 치료법 (3DRT), 세기조절방사선치료(IMRT)법은 종양표적에 최적화된 선량분포를 전달할 수 있어 이러한 한계를 어느 정도 극복할 수 있게 되었습니다. 그러나 전립선의 내부 움직임에 따른 광범위한 치료계획용 표적체적(PTV)으로 인해 여전히 광범위한 치료계획용 표적체적(PTV)에는 많은 정상장기의 체적이 포함되어 치료 중 부작용을 유발하게 되는 요인이 되고 있습니다. 따라서 전립선의 내부 움직임 및 치료 시 환자자세 오차를 가능한 최소화하여 광범위한 치료계획용 표적체적(PTV)의 크기를 줄여줌으로서 정상조직의 피폭체적과 부작용을 감소시키기 위한 다양한 연구가 진행 중 입니다. 일반적으로 전립선의 치료용적을 줄이기 위한 방법으로 반복적인 컴퓨터 단층촬영을 통한 움직임 변화관찰, 방사선 불투과성 카테터를 이용한 투시와 초음파를 이용하여 전립선의 움직임을 보정하고 있습니다.
최근에는 사이버나이프라는 장비를 이용해 전립선암을 치료하기도 합니다. 사이버나이프는 마치 레이저광선처럼 방사선을 쪼이는 방식인데, 여러 방향에서 방사선을 쪼여서 정상조직에 방사선이 투과되는 것을 최소화할 수 있고 짧은 시간 내에 치료가 가능하다는 장점이 있습니다.
방사선 치료는 두 가지 방법이 있는데, 체외 방사선 치료는 체외에서 여러 방향으로 방사선을 조사하여 치료하는 방법으로 대부분의 환자가 치료를 잘 견딥니다. 조직 내 방사선 치료는 매우 작은 방사선동위원소를 전립선에 심는 방법으로 초기 전립선암에 유용합니다. 조직 내 방사선 치료는 방사선을 내는 동위원소를 종양 내에 임시 혹은 영구적으로 직접 삽입하는 방식으로 근접 방사선 치료의 한 기법입니다. 조직 내 방사선 치료의 장점은 주변조직에 미치는 영향을 최소화해서 외부 방사선 치료로는 거의 불가능한 매우 높은 방사선량을 종양에 쪼일 수 있다는 것입니다. 일반적으로 조직 내 방사선치료는 저위험군의 조기 전립선암에 유용한 것으로 알려져 있습니다. 고위험군이나 종양이 큰 전립선암의 경우에는 치료효과가 떨어집니다. 부작용은 3차원 방사선 치료보다 높은 편이고, 치료 5년 후 약 10%에서 요도협착이 생깁니다.
이런 경우 환자들이 따라야 할 지침도 다양합니다. 그러나 배우자와 같은 침대에서 자는 것은 괜찮습니다. 배우자에게 방사능 물질을 사정했다는 어떤 공식적인 보고도 없습니다. 그러나 안전하게 2개월 정도는 성교를 삼가고 치료 후 6개월은 콘돔을 사용할 것을 권하는 의사도 있습니다.
대개 입원이 필요 없으며 마취 혹은 수술 관련 급성 부작용을 걱정할 필요가 없습니다. 초기 혹은 진행기, 원격 전이된 경우 등 적용 범위가 매우 넓습니다.
치료 기간이 7-8주 정도로 길어집니다. 강도변조 방사선 치료의 경우 건강보험 적용이 안 되어 치료비가 비쌉니다.
방사선치료의 하나로 수소원자 핵을 구성하는 소립자인 양성자를 가속해 암 치료에 사용하는 것입니다. 소립자가 가진 특이한 물리학적 성질(브래크피크:Bragg Peak)을 이용하는 것이 특징입니다. 양성자가 암 조직에 도달할 무렵 체내 에너지 흡수가 절정에 달해 암 조직에만 에너지 흡수가 일어나게 하고 정상조직에는 거의 에너지 흡수가 일어나지 않습니다.
이런 양성자 치료의 적응증으로 안종양, 복부종양, 뇌신경계종양, 두경부 종양, 흉부 종양, 골반부 종양이 있으며 골반부 종양에는 전립선암, 자궁경부암, 척색종, 재발 혹은 절제 불가능한 대장암, 재발 혹은 절제 불가능한 골반 종양이 이에 해당됩니다.
한 번의 치료는 보통 20분에서 40분가량 소요되며, 실제 양성자 빔에 노출되는 시간은 1분 가량인데 이 동안은 환자는 양성자빔에 대한 아무런 느낌도 느낄 수 없습니다.
70세 이상의 고령이면서 천천히 자라는 전립선암이 초기에 발견된 경우 치료를 당장 시작하는 것이 불필요할 수도 있습니다. 대기 관찰 요법은 병의 진행을 주기적인 검사로 면밀히 추적 관찰하는 것으로 검사 결과에 따라 치료를 시작하게 됩니다. 또한 다른 중한 질환이 있는 환자에게도 사용할 수 있습니다. 그러나 10년 이상의 생존이 기대되며 분화도가 나쁜 전립선암을 가진 환자들에게는 적절한 치료법이 못됩니다.
생활 방식의 변화가 없고 부작용이 없습니다.
전립선암이 진행할 가능성이 있습니다.
냉동치료는 처음 소개된 후 여러 문제점으로 인하여 사용하지 않다가 최근 기구의 발달로 인하여 다시 사용되는 방법으로, 초음파검사의 도움을 받아 전립선암 부위에 냉동주사침을 삽입한 후 저온으로 냉각시켜 암세포를 죽이는 방법입니다.
새로 개량된 제 3세대 전립선암 냉동치료법은 시술 과정에서 경직장초음파와 미세 냉동 바늘을 이용해 더 정밀하게 전립선 내에 냉동가스를 주입하는 방법입니다. 과거에는 냉동치료 때문에 요도나 직장이 손상되어 합병증이 많이 생겼는데, 이 치료법에서는 요도항온장치와 직장 및 요도괄약근의 자동온도감지기를 이용해서 합병증을 현저히 줄이고 치료효과를 높일 수 있게 했습니다. 전립선암 냉동치료는 국소 전립선암 뿐 아니라 국소 진행성 전립선암에도 적용이 가능하며, 방사선 치료 후 재발한 국소 전립선암 환자를 치료하는데 에도 효과적이면서 안전한 치료법으로 기대되고 있습니다.
합병증으로는 요실금, 직장과 요도 손상 등이 있으며, 발기부전은 다른 국소치료에 비해 약간 많이 나타납니다. 이는 냉동치료에서 치료 효과를 높이기 위해 냉동 강도를 높일 경우에 전립선피막을 포함한 주위 조직까지 동결되어 발생하는 것이 원인으로 생각됩니다.
전립선암은 보통 전립선 여러 부분에서 동시에 자라나는 성질을 가지고 있습니다. 따라서 암을 치료하려면, 전립선암 전체를 제거해야 합니다. 그러나 냉동요법 가지고는 전립선 전체를 제거할 수 없습니다. 요도 주변의 조직은 열로 보호해야 합니다. 그렇게 되면 열 때문에 주위에 암 조직도 살아날 가능성이 있습니다.
병원 체류기간이 짧고 복부를 절개할 필요가 없다는 것입니다. 이 과정의 지지자들은 냉동요법은 과정이 간단하고 합병증도 적다고 합니다.
합병증으로 스트레스성 요실금, 성교능력상실, 직장과 회음부 사이의 누공, 발기부전이 있을 수 있습니다.
열치료는 열을 이용해서 전립선조직을 괴사시키는 방법으로 전립선비대증 치료에 주로 쓰이는데, 이중 일부를 전립선암에 적용하기도 합니다. 열치료는 조직의 원하는 부위에만 집중해서 손상을 줄 수 있기 때문에 열에 의한 직장이나 요도의 손상을 줄일 수 있습니다. 그러나 가끔 전립선 외측 부위에 죽지 않은 전립선 조직이 남을 수 있습니다. 합병증은 드물지만 직장루나 요실금, 직장점막 손상 등이 있습니다.
국소적으로 진행된 전립선암의 치료국 소적으로 진행한 전립선암이란 임상적으로 림프절이나 다른 부위에 전이는 없으나 암세포가 전립선 피막을 벗어난 경우를 의미합니다. 병기 T3가 이에 해당합니다. 이러한 전립선암의 가장 좋은 치료법이 무엇인가에 대해서는 지금까지도 논란이 있습니다. 수술 치료, 방사선 치료, 호르몬 치료 중 어느 방법도 단독으로 시행해서는 좋은 치료 결과를 얻기 어렵습니다. 전립선피막을 벗어난 전립선암은 림프절전이 가능성이 31-48%나 되고 수술 후에도 종양이 남아 있을 가능성이 높기 때문에 가장 많이 이용되는 치료방법은 방사선 치료입니다. 특히 방사선 치료 전후에 보조적으로 호르몬 치료를 같이 하는 것이 방사선치료만 하는 경우보다 치료 효과가 더 좋습니다. 그러나 호르몬 치료를 언제 시작하고 언제까지 해야 하는지는 정확하게 알려져 있지 않습니다.
전이 전립선암의 치료전이 전립선암이란 암이 전립선을 벗어나 주위 장기 또는 림프절, 뼈, 폐등으로 전이되어 완치될 수 없는 암으로 진행된 경우를 말합니다. 전이 전립선암의 치료로는 남성호르몬을 박탈하는 호르몬 치료가 대표적입니다.
암이 전립선을 벗어나서 주위 장기 또는 림프절, 골, 폐등으로 전이되어 치유될 수 없는 암으로 진행된 경우에는 남성호르몬을 박탈하는 호르몬요법을 시행합니다. 남성호르몬은 전립선 암세포의 성장을 촉진시키므로 이 호르몬의 생성을 차단하거나 기능을 억제시킴으로서 치료 초기에는 약 80-90%에서 전립선암의 진행을 막거나 진행의 속도를 늦출 수 있습니다.
립선암의 경우에는 남성 호르몬이 전립선 암세포의 성장을 촉진시키므로, 이 남성호르몬의 생성을 차단하거나 기능을 억제시키면 상당기간 전립선암의 진행을 막거나 진행 속도를 늦출 수 있습니다. 그러나 호르몬 치료는 일반적으로 전립선암을 상당기간 억제하지만 전립선암을 완치시키는 것은 아닙니다. 호르몬 치료로는 수술적으로 남성호르몬을 생산하는 고환을 제거하는 고환 적출술, 약물을 투여하여 고환 절제술과 같은 효과를 얻을 수 있는 LHRH(황체형성 호르몬 유리 호르몬) 촉진제 투여, 에스트로겐 제제 투여, 항남성호르몬 제제 투여 등의 방법이 있습니다. 호르몬 치료의 부작용은 안면 홍조, 발기 부전, 성욕 감퇴, 여성형 유방, 뼈가 약해지는 것 등이 있습니다. 대부분의 전이 전립선암은 초기에 호르몬 치료에 잘 반응을 하여 80-90%의 높은 반응률에도 불구하고, 평군 18-24개월 후에는 결국 다시 재발하여 남성호르몬 비의존성 상태로 진행되어서 혈중 전립선특이항원(PSA)치의 상승, 영상검사에서도 나타나기 시작하면서 통증과 같은 증상의 진행으로 나타나는 진행성 호르몬 불응상태로 발전하여 1-2년 이내에 사망하게 됩니다. 결국 모든 전립선암으로 인한 사망은 호르몬 불응성 전립선암(Hormone refactory prostate cancer, HRPC)으로의 진행에 의해 발생한다고 해도 과언이 아닙니다.
이러한 경우 현재 개발된 치료법으로는 그 치료 효과가 미흡하며, 평균 생존기간도 약 40~60주에 불과하여 통증 완화 및 삶의 질 향상을 위한 치료가 주로 시행됩니다. 진통제 투여, 항암화학치료제 사용, 통증이 심한 전이 부위에 대한 방사선 치료, 전신 골전이로 인한 통증에 대한 스트론튬-89(strontium-89)투여, 골전이에 대한 약물 투여 등이 시행되며, 최근 일부에서 유전자 치료법, 면역 요법과 같은 시험적인 치료방법의 개발이 시도되고 있으나 그 효과는 아직 속단하기 이른 상황입니다. 즉 호르몬 불응성 전립선암 환자들에게 효과적인 치료방법의 개발이 절실히 필요한 실정이며 따라서 이에 대한 연구가 전 세계적으로 활발하게 이루어지고 있습니다.
고환적출술은 말기 전립선암의 기본 치료로서, 고환에서 생산되는 남성호르몬을 가장 손쉽고 빠르게 제거하는 방법으로 한 번의 시술로 안전하게 시행할 수 있는 영구적인 거세 방법입니다. 혈중 테스토스테론의 90-95%가 고환절제술로 제거되며, 작용이 빨라 골동통 등의 증상이 즉시 완화되는 장점이 있습니다. 수술에 따른 부작용은 거의 없으나 얼굴이 화끈거리는 안면홍조, 성욕감퇴, 발기부전 등이 나타날 수 있으며 외과적 거세에 따른 정신적 충격이 있을 수 있습니다.
내과적 거세를 통한 호르몬 치료는 여성호르몬, 황체화호르몬 방출 호르몬(LHRH)효능제 등을 투여하여 성선자극호르몬의 분비를 억제함으로써, 혈청 테스토스테론 분비를 억제하는 것으로 여성호르몬의 주된 작용은 뇌하수체의 성선자극호르몬 억제를 통한 남성호르몬 생성의 감소이며 부가적으로 직접 남성호르몬 생성을 방해하거나, 전립선암에 작용한다고 생각됩니다.
황체화호르몬 방출 호르몬(LHRH) 촉진제는 뇌하수체에 작용하여 황체호르몬의 분비를 촉진시키지만 계속적으로 투여할 경우에는 뇌하수체 황체화호르몬 방출 호르몬(LHRH) 수용체에 변형이 일어나 황체호르몬 분비를 억제하게 되고 결국 테스토스테론의 생성도 억제되어 2주 이내에 외과적 거세에 의한 수준까지 도달하게 됩니다. 전립선암의 치료를 위하여 황체화호르몬 방출 호르몬(LHRH) 촉진제를 투여할 경우 초기 1-2 주 사이에는 뇌하수체 황체호르몬 분비가 증가하여 전립선암의 증상들이 악화될 수도 있는데 이를 확대현상이라고 합니다. 이러한 확대현상은 항남성호르몬제제나 에스트로겐 등을 같이 투여하면 예방할 수 있으며, 특히 종양이 커서 척수압박, 요관폐색의 위험이 있거나 또는 암으로 인한 증상이 매우 심한 환자들에게는 황체화호르몬 방출 호르몬(LHRH) 촉진제 투여를 할 경우 확대현상의 예방 치료를 꼭 고려해야 합니다.
에스트로겐은 뇌하수체에서 황체호르몬의 분비를 억제하여 혈중 테스토스테론을 감소시키는데 전립선암의 치료를 위하여 가장 많이 이용되는 것은 디에틸스틸베스테론(Diethylstilbestrol(DES)) 이며 3-5mg을 매일 경구 투여할 경우 혈중 테스토스테론치를 거의 거세 수준까지 낮춥니다.
그러나 심혈관계 부작용과 여성형 유방이 생길 수 있어 현재는 거의 사용하지 않습니다.
항남성호르몬제제는 테스토스테론이나 디히드로테스토스테론(Dihydrotestosterone(DHT))가 남성호르몬수용체(androgen receptor)에 결합하는 것을 방해하여 결과적으로 남성호르몬의 작용을 억제하며 경구로 투여하며 분자구조에 따라 스테로이드성 항남성호르몬제제(steroidal antiandrogen)과 비스테로이드성 항남성호르몬제제(non-steroidal antiandrogen)로 나뉩니다.
스테로이드성 항남성호르몬제제(steroidal antiandrogen)은 남성호르몬 수용체도 차단하지만 프로게스테론(progesterone)과 비슷한 구조 때문에 뇌하수체의 황체호르몬 분비를 감소시키며 결국 테스토스테론의 생성과 활성을 감소시킵니다.
비스테로이드성 항남성호르몬제제(non-steroidal antiandrogen)은 세포의 핵에 결합된 남성호르몬수용체을 차단함으로써 테스토스테론이나 디히드로테스토스테론(Dihydrotestosterone(DHT))의 세포내 활성을 억제하는데 전립선 뿐 아니라 시상하부-뇌하수체축의 수용체에도 작용하여 혈중 테스토스테론의 음성되먹임기전(Negative feedback)을 차단하므로 황체화호르몬 방출 호르몬(LHRH) 의 생성을 증가시키고 결과적으로 혈중 황체호르몬과 테스토스테론을 증가시킵니다.
호르몬 불응성 전립선암의 치료전립선암 환자에서 호르몬 치료를 계속하면 결국에는 호르몬에 반응하지 않는 전립선암세포만 살아남아 호르몬 불응성 전립선암으로 진행하게 됩니다. 일단 호르몬 불응성 전립선암으로 진행되면 생존기간이 1-2년에 불과하고 어떤 치료도 생존율을 증가시키지 못합니다. 따라서 이때부터는 항암제 등의 투여와 함께 통증을 완화하여 삶의 질을 높이는 것이 치료의 목적입니다. 호르몬 불응성 전립선암은 비록 호르몬 불응성이기는 하지만 남성호르몬에 노출되면 더 심하게 진행할 수 있으므로 남성호르몬은 거세 수준까지로 계속 유지해야 합니다. 즉 호르몬 치료를 계속해야 합니다.
전립선암에서 항암화학요법이 널리 사용되지 않는 이유로는 객관적인 종양의 반응을 증명하기가 어려울 뿐 아니라 환자들이 대개 노인이어서 다른 이유로 사망하기가 쉬우며, 호르몬 치료가 독성이 없고 비교적 효과적인 점과 질병의 경과가 매우 다양한 점 등을 들 수 있으나, 가장 중요한 이유는 항암제가 전립선암에서 효과가 적다는 점입니다.
약물의 부작용은 호르몬 치료에 비해 심한 편입니다. 최근에는 탁솔계의 항암제를 기본으로 한 병용치료가 전립선암의 생존율을 높인다는 결과가 보고되어 많이 쓰이고 있습니다.
뼈나 림프절 등의 전이부위에 심한 통증이 있을 때 환자의 약 80%는 방사선 치료를 하면 효과를 볼 수 있습니다. 다발성의 전이 때문에 진통제도 효과가 없는 심한 전신통증이 있을 때에는 전신 방사선 치료를 시행하기도 하고, 방사선동위원소인 스트론튬을 투여해 효과를 보기도 합니다.
골전이가 있는 전립선암의 치료 목표는 통증 감소와 병적 골절의 예방, 기동성과 기능의 향상에 있으며 골전이 환자의 80%에서 남성호르몬 차단만으로 증상이 호전됩니다. 골전이에 의한 합병증은 척수 압박, 병적 척추 압박 골절, 병적 장골 골절, 고칼슘 혈증, 골수 부전 등이 있습니다. 척수 압박은 치료결과가 발현 당시의 상태와 밀접한 관계가 있어 조기 발견이 중요합니다. 대부분의 경우 방사선 치료를 시행하게 되고 수술은 처음 치료로 효과가 없거나 골의 불안정성이 있는 경우 시행합니다. 병적 골절은 늑골, 골반, 견갑골, 척추에 잘 오는데 장골 골절은 가능하면 수술적으로 치료하는 것이 가장 좋습니다. 골전이로 인한 통증에 대한 치료는 남성호르몬 치료에도 반응하지 않는 통증에 대해서 방사선 치료를 시도할 수 있고, 전이된 곳이 많은 경우에는 방사선 치료 영역을 조정하여 치료할 수 있으며 통증의 감소는 70%의 환자에게 수일 내에 이루어집니다. 다 발성 골전이의 경우에는 골친화성 방사선 동위원소인 스트론튬을 이용하는데 75%의 환자에서 치료 2~4주 내에 통증이 감소합니다. 이렇게 통증치료를 하는 동안에도 고환의 남성호르몬 차단 요법은 지속하여야 합니다. 이러한 방법으로 통증이 조절되지 않는다면 비스테로이드성 소염제부터 시작하는 진통제 치료를 시행합니다. 비뇨기계 증상 치료요폐와 혈뇨는 경요도 절제술이나 지혈을 시행하고, 요관의 폐색은 경피적 신루술이나 내부에 부목을 유치할 수 있습니다. 빈혈 치료빈혈은 골전이가 광범위한 환자의 경우 발생하는데 방사선 치료나 남성호르몬 차단, 혈뇨에 의해 심해질 수 있으며 이에 대한 적절한 치료가 필요합니다. 식욕 부진과 영양실조 치료 진행된 전립선암 환자의 반수 이상에서 나타나고 치료는 영양공급과 약물(megestrol acetate)을 사용할 수 있습니다.